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医疗保险科技在健康保险发展中应用

2021-01-22 11:35 来源:医疗保险论文 人参与在线咨询

“十四五”期间,商业健康保险作为医疗卫生服务行业的一个重要的服务体系,也面临着从“规模”向“价值”的变革。在此背景下,“十四五”期间我国商业健康保险将逐渐从传统的报销式医疗保险转向管理式医疗保险模式。管理式医疗是一种通过保险机构直接参与医疗服务体系,来提高医疗服务市场效率的介入手段和管理方式。在原有的报销式医疗保险体系中,医保机构在医疗服务市场仅仅是资金筹集者和资金提供者,对消费者(患者)进行医疗费用赔付,对供给者(医疗机构)提供医疗服务资金保障。在管理式医疗中,医保机构从游离于医患关系之外的被动赔付者转变为医疗服务供需者的利益共同体,从而对医疗费用发生过程实施主动、积极的干预,达到控制风险、降低费用、提高医疗服务质量的目的。健康险公司除了传统的健康险业务外还提供健康服务业务。一些在管理式医疗背景下已经建立了完整的产业链的公司,两大业务板块彼此独立却又紧密配合,协同作用明显。健康保险业务承担了前端获客功能,健康服务业务则承担了后端健康管理、医疗服务功能,既能满足保险业务的服务对于数据和健康服务、控费的需求,也能单独服务保险体系外用户,为集团创造新的利润增长点。在未来的健康服务业务中,保险机构为医院、政府、医疗保健计划等行业主体提供信息系统、数据管理和咨询服务,这在很大程度上依赖于保险科技的发展。健康险公司高度关注信息化建设,打造信息系统的核心竞争优势,将成为“十四五”期间商业健康保险发展的重要目标。保险公司主要通过以下几个方面对医疗费用的发生过程进行干预:对医疗机构的供给行为进行管理,对患者消费行为进行管理,以及对患者的健康进行管理。保险公司将从管理式医疗体系中的创新健康险产品、控制成本和提高服务质量,以及对被保险人健康管理这三个角度协同并进,通过“管理式医疗+保险科技”来提高控费能力和服务水平。技术发展将进一步赋能健康保险。医疗大数据、互联网医疗等科技的发展有助于保险公司向客户提供个性化健康管理服务。利用大数据技术和人工智能技术,将在精准营销、差异化服务、产品设计、精算定价、风险控制还有医疗健康管理等方面显著地提升保险服务。运用信息科技手段,创新保险服务方式,为保险业在“十四五”期间的发展带来全新的契机。

一、利用“管理式医疗+保险科技”模式实现商业健康保险产品的创新

“十二五”和“十三五”期间,商业健康险保费持续增长,2013年保费破千亿元,2018年突破5000亿元,2019年突破7000亿元关口,成为增长最快的险种之一。2020年第一季度,虽然受疫情影响保险的线下交易受挫,但健康险却实现了逆势增长。不难判断,受人口结构及医疗结构变化驱动等因素的作用,我国健康险行业发展已步入黄金增长期,但目前健康险业务的发展仍存在一些问题。首先,健康险产品单一同质化较为严重,主要以保险事故后进行赔付的医疗保险和大病保险为主。其次,保障人群以承保健康群体为主,慢病人群、老年人群等难以找到合适的保险产品。第三,在产品定价方面,健康险定价数据存在滞后性和不完整性,给健康险产品的精细化定价造成困难。“十四五”期间,“管理式医疗+保险科技”的模式可以通过人工智能、大数据、云计算和区块链等技术的创新和使用,实现商业健康保险经营流程的优化,如通过线上购买、线上保单管理、线上核保理赔降本增效,而成本的降低和效率的提升可以为保险产品创新打下坚实的基础。保险公司可在承保核保、保单管理、核保理赔等流程中缩减人力,将其转为由保险科技为基础的管理系统,从而降低管理成本。其次,通过利用基因筛查、物联网等技术,可对参保人进行生活行为的干预和监测,降低发病率和赔付支出。保险公司还可以利用基于大数据生成的用户画像进行精准营销,设计出更有针对性的产品,进而提升购买转化率。此外,根据参保人员的健康状况和疾病防控投入,灵活调整保险费率,对健康管理的参与程度越高、健康指标进步越大者,其享受的保费减免就越多。

二、利用“管理式医疗+保险科技”模式提高健康保险的服务质量

在管理式医疗中通常采取混合支付模式,“十四五”期间我国社会医疗保险的支付方式改革方向的重点将是按疾病诊断分类定额预付制(DRGs-PPS)。该机制对每一个病种或诊断进行分级定价,依照病人病情分布情况对医院进行保费测算和预付费,医疗费用超支的部分由医院自己承担,盈余归医院所有。这种方法能有效地达到控制医疗费用的目的,解决传统收费模式带来的过度医疗、医疗效率低下、医保基金超负荷等问题,而社会医疗保险的这个改革方向也将为“十四五”期间我国商业健康保险的发展提供思路。商业保险公司可以利用自身技术优势为政府机构提供数据分析、咨询等服务,协助政府机构制定相应标准,通过历史数据分析帮助政府优化医保方案,提升服务效率和质量。这也有助于商保公司与政府达成合作、拓展业务,帮助保险业务获客。在“管理式医疗+保险科技”的模式中,商业保险公司可以借助一系列管理工具直接或间接地干预医疗决策,主要包括临床路径管理和质量报告卡两类。临床路径管理指医保机构根据权威机构发布的循证医学标准或者直接交由专业机构,对不同病种的临床路径限定范围,超出范围的部分不予报销。保险公司可以介入处方审核过程,通过自身的数据分析技术为患者匹配医疗体系内更有效的设备、更合适的医生,以及改进医生治疗方案,在提高康复率的基础上同时降低医疗费用。保险公司还可以通过以下几种方式来监管医疗费用:一是医疗方案审查,对医疗费用超出最高限额的患者,保险公司派医疗专家介入实行个案管理,审查用药量和处方的合理性。二是对大额疾病发生率较高的医院实行重点监控,尽可能剔除那些不必要的诊断措施和不合理的治疗方法。质量报告卡是指医保机构通过采集医疗机构的费用和质量信息设计指标体系,对医疗机构进行绩效考核并发布考核结果,参保人员看病时会依据考核结果选择物美价廉的医院。这种方法有效缓解了医患双方的信息不对称,医院会竞相控制成本提高质量,刺激了医疗机构之间的良性竞争。同时,获客能力比较强的大型保险公司可以研发自己的ID卡技术,将用户投保信息、赔付记录写入磁条,用户就诊时医生可刷卡获取用户保险信息,在线提交理赔申请,并在很短时间内得到赔付结果。比如美国的联合健康集团开发的该项技术已经在美得到广泛使用,据美国医疗管理协会统计,该技术的广泛使用能为医疗机构每年节省10亿美元。

三、利用“管理式医疗+保险科技”模式实现对被保险人的健康管理

在管理式医疗保险中,健康管理是指从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上堵住医疗费用。通过实施健康管理,保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务,能够达到有效降低被保险人的发病率、减少医疗费用支出的目的。健康管理主要由三部分组成:首先是收集个人的健康信息,包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。然后,根据所收集的健康信息进行健康评价,又称为疾病预测。最后是健康改善过程,即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导,改善健康状况。随着“十四五”期间数据分析技术进一步成熟,保险机构可以依据被保险人的身体状况、生活方式、赔付记录等健康数据,构建用户的健康画像,向用户提供定制的保健方案,比如医疗方案、锻炼规划等。此外,还能够筛选并自动触达高风险的客户,为他们提供降低健康风险的计划。这类保险科技的应用是主动对用户进行健康管理,将数据技术用于健康险的风险管理,将风险前置,由最初发病后被动降低医疗费用到现在主动管理用户健康,直接降低风险发生率,降低潜在医疗费用。总之,“十四五”期间,新一代信息技术将助力医疗健康产业实现全面突破与发展。依托保险科技层面的创新,健康险领域存在的产品同质化严重、精算数据不足、保险公司风控能力受到限制等问题,正在逐渐得到解决。在“管理式医疗+保险科技”的模式下,商业健康保险公司与医疗机构的协同将有更大的空间,这将促使我国商业健康保险实现产业结构的再升级,促进商业健康保险进入高速稳健可持续发展的快车道。

作者:李安然 单位:对外经济贸易大学国际经济贸易学院

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